Bir Pilotun Gözünden: İran'da Düşen Özel Türk Jetini Kazaya Götüren Süreç
11 Mart'ta İran'da düşen Başaran Holding'e ait özel jetin ön kaza raporu ve kokpitteki son konuşmalar geçtiğimiz hafta açıklanmıştı. Bu raporu Ekşi Sözlük'ün pilot yazarlarından "ready for departure" yorumlamış.
Bir Pilotun Gözünden: İran'da Düşen Özel Türk Jetini Kazaya Götüren Süreç

çok üzücü bir kaza. kokpit konuşma kayıtlarını da okuyunca insanın tüyler diken diken oluyor. yanlış anlamayın, yolcu olarak bir dereceye kadar tahlil edebilirsiniz belki yaşananları, ama bu işi yapan, her gün o kokpite oturup oraya buraya uçan insanlar için gerçekten travmatik bir durum bu yaşananları okumak. tekrardan başı sağ olsun kazada yakınlarını kaybedenlerin.

tekrar bu başlığa yazmak istemiyordum ama iki gündür gelen mesajlara istinaden, insanların yanlış bilgilere kapılmaması için son bir defa bu başlığa yazmaya karar verdim. ve önceki entrylerimde de belirttiğim gibi, bu kaza hakkındaki yorumumu da, yayımlanan ön raporu baz alarak yapıyorum.

havacılık sektöründe çalışanlar bilirler, uçuş emniyet derslerinde öğretilen, artık bütün pilotların, kabin memurlarının, teknisyenlerin aşina oldukları bir kavram vardır uçak kazalarıyla ilgili. swiss cheese modeli. bu peynirin delikleri birer hatayı temsil eder:


bu hata kişiler tarafından yapılmış olabilir, organizasyonel kararlar olabilir, hava şartları olabilir, malzeme kalitesi olabilir, aklıma henüz gelmeyen bir çok sebep olabilir. ve siz arka arkaya sıralanmış bu peynir dilimlerinin deliklerinden birer birer geçer ve sona varırsanız, kazaya da ulaşırsınız. bir kazayı açıklamak için en isabetli örneklerden biri budur. bir kazanın salt bir nedene bağlı olmadığını, birden çok sebebin aynı yer, şart ve zamanda bir araya geldiğinde kazaya yol açabileceğini açıklayan bir örnektir swiss cheese modeli.

bu vahim kazada da bu model üzerinden gidelim.

pilotların kazadan önceki dinlenme düzenini bilmiyorum, o uçuştaki uyanıklık seviyeleri hakkında da bir fikrimiz yok. 36000 feet'e kadar da problemsiz geldiklerine göre, bu noktadan başlamak en mantıklısı. ilk yayımlanan rapora göre hava açık, buzlanma şartları mevcut değil ve uçağımız tahran radar kontrolünde iken 38000 feet'e tırmanış istiyor. olay da burada kopuyor. buraları önceki entrylerimde de yazdığım için hızlıca geçiyorum. o ana kadar sıkıntısız uçan uçakta, tırmanış esnasında birden sürat göstergeleri farklı değerler göstermeye başlıyor.

sürat göstergesi uçağın duyu organlarından biridir. insan nasıl ki duyu organı yanlış yönlendirdiğinde saçmalar, hata yapar ve kendine zarar verirse, bir uçak da sürat göstergesi yanlış yönlendirdiğinde saçmalar, hata yapar ve nihayetinde kendine zarar verir, gereken müdahale yapılmaz ise.

1 haziran 2009 air france uçak kazası/@ready for departure burada bahsettiğim gibi, uçağın sürat göstergelerine bilgi sağlayan sistemlerden bir tanesinde, sebebini henüz bilmediğimiz bir nedenden dolayı bir arıza oluyor ve kaptan ile ikinci pilotun sürat göstergeleri farklı değer veriyor. bu arıza, pitot tüpünün bir şekilde arızalanmasından air data reference computer'ın yanlış bilgi vermesine, gösterge ünitesindeki bir hatadan flight management guidance computer'ın bozulmasına kadar bir çok sebepten meydana gelmiş olabilir. bu noktaya kadar flight data recorder kayıt yaptığı için fdr incelemesinde sebep ortaya çıkacaktır. neticede bu sıkıntı unreliable air speed indication arızasına yol açıyor ve olay burada başlıyor. peynirdeki deliklerden birisi bu. bu arıza bir pilotun karşılaşabileceği en zor arızalardan biridir. nedeni ise, neredeyse diğer bütün arızalarda bozulan sistem ve sebebi aşağı yukarı bellidir ve buna mukabil yapacağınız karşı hareket de prosedürel olarak açıktır. ayrıca, bozulan sistemi de bildiğiniz için o sistemin başka hangi sistemleri etkileyeceğini, uçuşunuzu nasıl etkileyeceğini yorumlayıp kendinizi buna göre hazırlayabilirsiniz. sorunun kaynağı baştan belli olunca, çözmesi daha kolay olur kısaca. bu arızada ise sorunun kaynağı belli değildir. yukarıda yazdığım ve yazmadığım birçok sebepten dolayı arıza birden, hiç beklemediğiniz bir anda meydana gelmiştir ve size düşen görev; kaynağı belli olmayan ve uçağın uçabilme yetisini birinci dereceden etkileyen bu soruna, uçak stall'a ya da overspeed'e girmeden önceki o kısa zaman aralığında çözüm bulmak ve (arıza sebepleri ortadan kalkmaz ise) uçağı bu şartlar altında en yakın meydana indirmektir.

elimizde şunlar var:

1. duyu organlarımızdan biri, bizi yanlış yönlendiriyor.
2. sorunun kaynağı belirsiz.
3. soruna müdahale etmek için zamanımız kısıtlı.
4. karşılaştığımız sorun kısa zamanda doğru müdahale edilmezse uçağı düşürebilir.

böyle bir durumda karar vermek zorundasınız. örneğin; bir motoru kaybettiğinizde, bu duruma kıyasla daha rahatsınızdır. çünkü sorunun kaynağı bellidir, zamanımız şimdiki gibi kısıtlı değildir (modern jetler tek motorla dahi saatlerce uçabilir) bu yüzden karar aşamasında, şimdiki gibi baskıda değilsinizdir ve başınıza ne geleceği aşağı yukarı bellidir tek motorla uçak kullandığınızda.

ama unreliable air speed durumunda bu lükslere sahip değilsiniz. bu sebepten dolayı, uçak üreticileri unreliable air speed arızasından çıkış için yapılacak müdahaleyi memory item olarak tanımlar.

memory item nedir peki? anormal bir durumla mücadele ederken başvuracağınız belli başlı kaynaklar vardır uçakta. yani bir arıza olduğunda kitabı açar, gerekli prosedür neyse uygular ve durumu kontrol altına alırsınız. ama bazı durumlar vardır ki, kitabı açıp bakmaya zamanınız yoktur. uçak pistte koştururken motorun birinde yangın çıktığında yanınızdaki pilota dönüp "ya şu kitabı çıkar da bi bakalım ne yapacakmışız" diyecek zamanınız yoktur. bir karar verip onu uygulamaya geçmeniz için saliseleriniz vardır. ya da atatürk havalimanı 05 pistine teker koyduktan sonra frenlerin tutmadığını fark ettiğinizde "evet fren tutmuyor, hadi bi bakalım loss of braking prosedüründe ne diyormuş" diyemezsiniz. tam bunu fark ettğiniz anda gerekli işlemi ezbere yapmalısınız yoksa uçağın parçalarını atrium çarşıdan toplarlar. işte bu "zaman kritik" durumlarda gereken prosedür ezbere uygulanır, çünkü bir kaç saniye içinde uygulamazsanız katastrofik sonuçlara yol açarsınız. bu tip arızalardan çıkış prosedürlerine memory item denir havacılıkta.

unreliable air speed arızasında memory item'ı başarılı bir şekilde uygularsanız, sorunu çözmüş olmazsınız. bu sadece sorunu çözmek için zaman kazanmanızı sağlar. ama sorunun farkına varmadan bir müdahale yapmaya çalıştığınızda uçak sizi iki noktadan birine götürür. ya düşük sürate girer ve stall olur ve taş gibi düşmeye başlarsınız, ya da aşırı sürate girip overspeed olursunuz ve uçak yapısal hasar almaya başlar, bir noktadan sonra da uçamayacak hale gelirsiniz.

bu vahim kazada ne yazık ki, durumsal farkındalık öne çıkıyor. peynirdeki deliklerden biri de bu. sürat göstergelerinden birinde arıza olduğunu görüp o anda unreliable air speed indication arızasının memory item'ını uygulamak yerine, yapılan içgüdüsel müdahaleler sonucu uçak stall'a giriyor. sonra yanlış anlamadıysam, kaptan uçağın burnunu ezerek uçağı stall'dan çıkarıyor ama o irtifadaki hareket sahanız o kadar kısıtlı ki, bu sefer de kolayca overspeed'e giriyor. farkına varmamız gereken şey şu, bu durum ince bir çizgi üzerinde yürümek gibidir. çizginin sağına da soluna da taşmak çok kolaydır, zor olan ise çizginin üzerinde yürümektir. uçak 20 saniye boyunca overspeed'de kalıyor. bu esnada uçağın hangi sistemlerinin ya da kontrol yüzeylerinin hasar aldığını bilmiyoruz. sonra overspeed'den kurtulmak için tekrar burnu kaldırıyor ve yine stall'a giriyor. bir ihtimal, süratsiz kalan uçağın motoru yeteri kadar hava çekemeyince susuyor, aynı zaman aralığında -tahminimce- biraz önceki overspeed'den dolayı aşırı stres oluşuyor ve yağlama hatlarından biri kopup bir motorun yağını boşaltıyor. uçak irfita kaybederek radar ekranından da kayboluyor...

işte zaman kısıtlı bir duruma müdahalede bir kaç saniyelik kararsızlık, panik ya da adına her ne derseniz diyin, uçağı başka başka durumlara da sokup, sorunu içinden çıkılmaz bir hale sokabiliyor.

bu esnada ikinci pilotun sözlü uyarıları yetersiz ya da etkisiz kalıyor. böyle durumlarda, uçağı kullanan kişi (pilot flying-pf) ile uçağın hareketlerini ve pf'i gözlemleyen kişinin (pilot monitoring-pm) koordinasyonu ve uyumlu çalışmasının önemi ortaya çıkıyor. crew resource management (crm) yazarsanız sözlükte yanda internette tonla yazı bulabilirsiniz. eğer sorunun farkıda iseniz ve uyarılarınız yetersiz kalıyorsa, bir pilot olarak yanınızdaki kişinin kaptan olmasına bakmaksızın kontrolleri alıp düzeltici işlemi yapmalısınız.

bir örnek vereyim. asiana airlines flight 214'ün san fransisco'daki kazasında; eğitim alan ve pilot flying olan kaptan, geçmişte orduda yüksek rütbede olan bir subay. hemen arkasındaki gözlemci koltuğunda da eğitim alan kaptanı değerlendirmek üzere oturan bir kontrol pilotu var ve bu pilot, eğitim alan kaptanın orduda astı olan biri. kore insanındaki üste, büyüğe olan saygı bizdekinden çok daha sıkı olduğu için, eğitimdeki kaptanın hatasına son ana kadar kimse sesini çıkarmıyor, ses çıkarıldığı vakit ise iş işten geçmiş oluyor ve uçak pistin gerisine oturarak kaza meydana geliyor.

kore, japonya ya da biz türkler gibi milletlerde güç mesafesi yüksek olduğu için, üst, superior konumdaki bir insana karşı çıkmak uygulama olarak çok zor geliyor insana. bu yüzden bir alman, şansölyesini terletecek bir soruyu rahatça sorabilirken, biz güçlü konumdaki kişinin elini eteğini öpmek için kendimizi paralıyoruz. neyse. sonuç olarak, ikinci pilotun müdahalede çekingen kalması ya da onun da durumun tam farkında olmaması söz konusu. bu da crm eksikliğine dalalet ediyor. peynirdeki bir başka delik de bu.

ne yazık ki, olay bu değerli yazarlar. ama bu raporu düzenleyen kurum iran havacılık otoritesi ve raporun ne şartlarda hazırlandığı, hazırlayan kişilerin yetkinlik seviyesi gibi noktalar bilgim dışında. neticede gidp kendimiz araştıramayacağımız için önümüze konanı incelemek durumundayız.

şimdi bir kaç soruyu elimden geldiği kadar cevaplamaya çalışayım.

sürat göstergesindeki arızadan dolayı uçağın düşmesi akıl alır gibi değil! nasıl oluyor bu? sileceğin çalışmaması arabaya kaza yaptırır mı? yaptırır. bir tekerin patlaması arabaya kaza yaptırır mı? yaptırır. herhangi bir sorun, düzeltici işlem yapılmadığı sürece daha büyük sorunların oluşmasına yol açarak durumu kontrol edilebilir olmaktan çıkarır ve sonucunda kazaya yol açar. swiss cheese modelinin mantığı bu zaten. delikleri tıkamak. hava günlük güleçlik, yola çıktınız arabayla. yanınızdan geçen kamyon yoldaki çamurlu su birikintisinin üzerinden geçerek camınızı çamura buladı. sileceğiniz de çalışmıyor. siz de yolu göremeyince panik yapıp sağa sola savurdunuz direksiyonu. sonuç? kaza. neden? silecek çalışmadı. yahu bir silecek arızası kazaya yol açar mı? açıyor işte.

pilotların kadın olmasının bahse konu olması bile saçma. soutwest flight 1380 new york-dallas uçuşunu hatırlamayan varsa hatırlatayım. alev alan motordan kopan bir parça kabin camlarından birini delerek bir yolcuya saplanıyor ve yolcu oluşan ters hava akımından dolayı dışarı çekiliyor. tabi bu durum hem kabin basıncının düşmesine, hem de bir motorun durmasına yol açıyor. burada aynı anda iki arızayla birden uğraşmak zorunda kalıyor pilotlar. ve bu arızalardan birisi olan emergency descent, memory item'ı olan bir arıza. sonucunda uçak sağ salim iniyor. uçağı indiren pilotun cinsiyeti ne? kadın. bu kadın ve ikinci pilotu, belki de havacılık tarihinde karşılaşılan en büyük acil durumlardan biriyle mücadele ettiler ve sağ salim indirdiler uçağı. bu yüzden o cinsiyetçi yorumlarınızı kendinize saklayın. ezikliğinizi kadınları ezerek saklamaya çalışmayın. hayatında uçakla ilgili en büyük başarısı emniyet kemerini bağlayabilmek ve ikram edilen suyun kapağını açmak olan tipler kaptanın cinsiyetini eleştirmesinler.

bir yandan yazılan entrylerde soru bulup, yazıyı editleyip cevaplıyorum, diğer yandan okumaya devam ediyorum ve kanım donuyor.. ikinci pilot burnu bastır demiş ama kaptan yapmamış. o yüzden kaptan hatalıymış... bunu yazabilmek için ciddi anlamda zeka geriliği gerekiyor. yanlış anlamayın, hakaret olarak söylemiyorum, durum tespiti sadece. yani kaptan hiç bişey bilmiyor, stall'a girince burnu ezmeyi dahi bilmiyor ama ne hikmetse thy'de ve başka yerlerde kaptanlık yapabilmiş öyle mi? ziyan.. yemin ederim aldığı nefes ziyan..

bir başka soru, "pilotlar neden checklist'i okumaya çalışıyor. ben olsam ezberlerim o checklist'i" buna şöyle cevap versem yeterli sanırım. airbus'ın herhangi bir uçağının "flight crew operating manual - abnormal and emergency procedures" kısmı, yani bu acil durumlardan çıkış prosedürlerinin olduğu kısım 2500 küsur sayfadır. ezberlemek imkansızdır. bu yüzden sadece bu manuel'e bakmaya zaman olmayan arızaları memory item olarak ezberler pilotlar.

başlıktaki entryleri okumadan hala "uçaktaki biri gps'i çalışan bi telefona baksa düşmezlerdi" gibi yorumlar yapan yazarlar var ve sayıları azımsanamayacak kadar fazla. gps'in verdiği sürat ile uçağın gerçek sürati arasındaki farkları yine bu başlıktaki diğer entrylerimde açıklamıştım. 11 mart 2018 türk uçağının iran'da düşmesi/@ready for departure bakarsanız gps ile ilgili teorilerinize burada cevap bulabilirsiniz.

bir öneri de paraşütle atlamaları yönünde geldi. paraşütle uçaktan atlamak, filmlerde göründüğü kadar kolay bir eylem değildir. bu işin eğitimini almış ve tecrübe etmiş biri olarak söylemeliyim ki, bu eğitimi almadan uçaktan atlayıp bir şekilde paraşütü açmayı başarsanız dahi yere sapsağlam inebilme ihtimaliniz çok zayıftır. bu işin eğitimi haftalar sürer. bu eğitimde uçaktan çıkış prosedüründen, serbest düşüş pozisyonuna, paraşüt açma hareketinden yere konarken atacağınız beş nokta taklasına kadar bir çok konuda eğitim alır ve öyle atlarsınız. bunları bilmeden uçaktan paraşütle atlamak, bile bile ölüme gitmekle eşdeğerdir.